自貢市居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善居民基本醫(yī)療保險制度，維護公民參加基本醫(yī)療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進我市居民基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 我市職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本市的外地戶籍人員均可參加我市居民基本醫(yī)療保險。
第三條 居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；
（二）籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；
（三）權(quán)利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結(jié)合；
（四）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
第四條 居民基本醫(yī)療保險按統(tǒng)收統(tǒng)支方式進行市級統(tǒng)籌。實行“六統(tǒng)一”制度，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。
第二章 基金籌集與參保繳費
第五條 居民基本醫(yī)療保險基金來源：
（一）參保人個人繳費；
（二）各級財政補助資金；
（三）居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。
第六條 居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準統(tǒng)一為一個檔次。
第七條 居民基本醫(yī)療保險籌資標準按照國家、省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入及基金運行狀況確定。每年由市醫(yī)保局、市財政局共同向社會公布后執(zhí)行。
第八條 政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區(qū)縣財政補助構(gòu)成。市、區(qū)縣將本級承擔的補助資金納入財政預算，并及時撥付到位。
具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫(yī)療保險，個人不繳費，由區(qū)縣政府全額代繳：
（一）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；
（二）持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人；
（三）納入重點優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、享受定期補助金的復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；
（四）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員；
（五）建檔立卡貧困人口等其他符合政策規(guī)定的人員。
被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險按《自貢市被征地農(nóng)民社會保障實施辦法》（自府函〔2013〕135號文印發(fā)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 居民基本醫(yī)療保險按年度一次性參保繳費。參保人應于每年9月1日至
第十條 居民以戶為單位參保，憑戶口簿、居民身份證或社會保障卡到戶籍所在地（居住地）村委會、社區(qū)辦理參保登記手續(xù)后，按規(guī)定渠道繳費。
特殊困難群體由戶籍所在地區(qū)縣民政、殘聯(lián)、退役軍人事務管理等部門按職能核定其身份信息，由區(qū)縣政府指定的職能部門申報資金并組織參保，所需資金由區(qū)縣政府統(tǒng)籌安排。
第十一條 參保人在以下有效期內(nèi)享受待遇：
（一）原參加居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的人員，連續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
（二）新參加居民基本醫(yī)療保險的居民，繳納當年醫(yī)療保險費的，從繳費之日起滿180天后享受居民基本醫(yī)療保險待遇；只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫(yī)療保險待遇。
（三）新入學的大中專院校、高（中）職學校在冊學生，自入學之日起60天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當年醫(yī)療保險費的，從入學之日起享受待遇；自入學之日起60天內(nèi)只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起享受待遇。
（四）新生兒自出生之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當年醫(yī)療保險費的，從出生之日起享受待遇；自出生之日起90天內(nèi)只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起享受待遇。
（五）退役軍人自退役之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當年醫(yī)療保險費的，從退役之日起享受待遇；自退役之日起90天內(nèi)只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起享受待遇。
（六）監(jiān)所服刑人員自刑滿釋放之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當年醫(yī)療保險費的，從刑滿釋放之日起享受待遇；自刑滿釋放之日起90天內(nèi)只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起享受待遇。
第十二條 未在規(guī)定時間內(nèi)預繳保險費的，視為中斷繳費；中斷繳費后，續(xù)保繳費的按新參保人享受待遇。重復參保的不重復享受待遇。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十三條 居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險待遇。
除大病保險賠付外，參保人在1個保險年度內(nèi)各項報銷費用的總和不得超過當年的最高報銷限額。
第十四條 居民基本醫(yī)療保險待遇支付嚴格按照《四川省醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍》以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十五條 參保人住院（包括生育醫(yī)療、門診特殊疾?。┲委煱l(fā)生的乙類藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和使用特殊醫(yī)用材料（基本醫(yī)療保險實行限價支付），個人應先自付一定比例，具體報銷標準由市醫(yī)保局另行制定。
第十六條 參保人住院時，居民基本醫(yī)療保險基金支付基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行：
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項 目 |
醫(yī)療機構(gòu)等級 |
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以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
一級及以下醫(yī)療機構(gòu) |
二級醫(yī)療機構(gòu) |
三級 |
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三級甲等?？漆t(yī)療機構(gòu)、三級乙等綜合醫(yī)療機構(gòu) |
三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu) |
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起付線（元） |
200 |
400 |
500 |
800 |
1000 |
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報銷比例（%） |
88 |
70 |
65 |
50 |
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以后年度確需調(diào)整起付標準的，由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)我市基金運行和上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入狀況進行研究并提出方案，報市政府批準后執(zhí)行。
第十七條 參保人市內(nèi)住院以下情形減免起付線費用：
（一）中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)起付線適當降低：三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)起付線為700元，二級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)起付線為400元，一級及未定級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)起付線為300元。
（二）因惡性腫瘤放（化）療，腎功能衰竭血液透析，地中海貧血病、血友病、再生障礙性貧血定期輸注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的，1個自然年度內(nèi)個人只承擔1次起付線費用；其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費用。
（三）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線費用。
（四）低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線費用。
（五）日間手術(shù)醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用報銷，參保人免起付線費用，具體參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險日間手術(shù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保人市內(nèi)住院以下情形提高報銷比例：
（一）本辦法第十七條明確的六類重性精神疾病患者住院費用報銷比例提高5%；
（二）百歲以上老人住院費用按100%比例報銷；
（三）持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員住院費用報銷比例提高5%；
（四）0—7歲兒童住院費用報銷比例提高5%；
（五）住院用藥使用中藥飲片（中藥配方顆粒等新劑型除外），報銷比例提高5%。
第十九條 參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應遵循分級診療原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）市內(nèi)住院經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，不再承擔起付線費用；經(jīng)下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療且辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)當次起付標準之差的費用。
（二）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的（急危重癥，疑難病種，三、四級手術(shù)除外），起付線應重新按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行（不享受補差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的老人報銷比例降低5%。
第二十條 參保人異地住院醫(yī)療費用按下列規(guī)定進行報銷：
（一）參保人到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付15%，余下部分再按照本辦法第十六條規(guī)定進行報銷。其中，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（外出務工、創(chuàng)業(yè)人員除外）直接到市外三級醫(yī)療機構(gòu)治療的，報銷比例降低10%（其中，70周歲以上的參保人報銷比例降低5%）。
（二）外出讀書或?qū)嵙暤膶W生在讀書所在地或?qū)嵙曀诘囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療，憑就讀或?qū)嵙曌C明享受市內(nèi)住院報銷政策。
第二十一條 兒童患先天性心臟病、白血病、苯丙酮尿癥等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 2020年度居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額（含門診統(tǒng)籌）為13萬元。以后年度居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額需作調(diào)整的，由市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的增長情況確定并向社會公布后執(zhí)行。
第二十三條 將參保人在實行藥品零加成的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用和一般診療費用（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，1個自然年度內(nèi)每人最高支付限額為100元，家庭成員可以共用。
第二十四條 將參保人因患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診特殊疾病病種范圍和報銷辦法由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門另行制定。
第二十五條 在居民基本醫(yī)療保險基金中列支資金為參保人建立大病保險，參保人個人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 以下情形不能在居民基本醫(yī)療保險基金中報銷：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。
第四章 醫(yī)療服務與費用結(jié)算管理
第二十七條 全市統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務系統(tǒng)，發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)居民醫(yī)保“一卡通”。
第二十八條 市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)按年簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。
第二十九條 參保人在已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，實行即時結(jié)算；在未實現(xiàn)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先行全額墊付，再憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地區(qū)縣指定的機構(gòu)申請報銷。
第三十條 建立居民基本醫(yī)療保險基金付費總額控制制度。推行按病種付費、床日付費、人頭付費、項目付費、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費等方式相結(jié)合的基金支付管理模式。
第五章 醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接
第三十一條 居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險，應執(zhí)行以下規(guī)定：
（一）居民在用人單位實現(xiàn)就業(yè)的，應按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費，從繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
（二）從居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡并要求繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，應按職工基本醫(yī)療保險政策進行一次性清算。
第三十二條 職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)居民基本醫(yī)療保險，應執(zhí)行以下規(guī)定：
參加市內(nèi)外職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的人員，在辦理職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)后90天內(nèi)參加本市居民基本醫(yī)療保險，并繳納當年居民基本醫(yī)療保險費用的，從職工基本醫(yī)療保險停保次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇；在辦理職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)90天后參加居民基本醫(yī)療保險的，按新參保人享受待遇。
第六章 基金管理和監(jiān)督
第三十三條 居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，強化基金管理，嚴格會計核算，確?；鸢踩⑼暾?、可持續(xù)。
第三十四條 居民基本醫(yī)療保險基金收支缺口的分擔辦法，由市醫(yī)保局、市財政局適時完善。
第三十五條 建立健全居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計制度、信息公開制度，確?；鸢踩\行。
（一）居民基本醫(yī)療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制編制基金年度預算，確?；甬斊谑罩胶猓杂薪Y(jié)余。
（二）建立居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核制度。由市、區(qū)（縣）醫(yī)保局及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議等情況進行年度考核。
（三）建立審計制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進行內(nèi)部審計；市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理、實時監(jiān)控。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年定期向社會公布上年度居民醫(yī)療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾監(jiān)督。
（四）市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全內(nèi)控制度，按照社會保險基金財務制度進行會計核算，編制基金預算和決算，按季度分析基金運行情況。
第三十六條 醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，參保人采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處理。
第七章 組織管理
第三十七條 各級政府負責本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民基本醫(yī)療保險納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。醫(yī)療保障部門具體負責居民基本醫(yī)療保險工作，財政、審計、稅務、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、自然資源和規(guī)劃、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、殘聯(lián)、退役軍人事務等有關(guān)單位按照各自職能職責，負責居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險承辦單位具體承辦居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，依法實施居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理。
第三十八條 建立居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費保障機制，所需資金納入同級財政預算。
第八章 附 則
第三十九條 本辦法自
按原二檔標準繳納2019年度居民基本醫(yī)療保險費的參保人，2019年內(nèi)按原政策享受待遇。
